記者從國(guó)家醫(yī)保局獲悉，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），在全國(guó)范圍開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作。今年將聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開展自查自糾。
騙保手段迭代升級(jí)“跑冒滴漏”仍然普遍存在
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。國(guó)家醫(yī)保局自成立以來，始終把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為醫(yī)療保障首要任務(wù)。國(guó)家醫(yī)保局表示，在各方面的共同努力下，醫(yī)保基金使用的生態(tài)環(huán)境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點(diǎn)，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管仍處在“去存量、控增量”的攻堅(jiān)階段。
一方面，騙保手段迭代升級(jí)、隱蔽性強(qiáng)、處理難。比如個(gè)別醫(yī)院以“免費(fèi)接送”“包吃包住”“出院送藥送錢”為噱頭吸引城鄉(xiāng)居民住院。在虛假用藥、虛構(gòu)病歷、虛設(shè)檢驗(yàn)、虛記耗材等環(huán)節(jié)分工明確，甚至設(shè)立專人負(fù)責(zé)“應(yīng)對(duì)醫(yī)保檢查”，組織化、分工化程度越來越高，團(tuán)伙化、專業(yè)化特征愈發(fā)明顯。
另一方面，“跑冒滴漏”仍然普遍存在，規(guī)范治理任重道遠(yuǎn)。比如違反規(guī)定收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、過度診療、套餐式打包多收費(fèi)等情況仍多發(fā)頻發(fā)。
此外，隨著醫(yī)保改革深入推進(jìn)，惠民政策不斷深化，門診統(tǒng)籌全面推開，跨省異地就醫(yī)快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推進(jìn)，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)逐步推開，基金監(jiān)管也面臨諸多新情況新問題亟待破解。總的來說，基金監(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻，維護(hù)基金安全任重道遠(yuǎn)。
2024年將重點(diǎn)聚焦骨科、血透等6大重點(diǎn)領(lǐng)域
此次公布的《方案》強(qiáng)調(diào)，聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開展自查自糾。在去年聯(lián)合最高檢、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委開展整治基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)最高法加入專項(xiàng)整治，進(jìn)一步加強(qiáng)行政執(zhí)法與刑事司法的有機(jī)銜接。
持續(xù)發(fā)揮大數(shù)據(jù)模型篩查作用實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊
此外，國(guó)家醫(yī)保局表示，2023年，僅通過對(duì)“虛假住院”大數(shù)據(jù)模型篩查出的可疑線索開展核查，就查實(shí)并追回醫(yī)保資金3億余元。今年將持續(xù)發(fā)揮已驗(yàn)證有效的大數(shù)據(jù)模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢(shì)性問題，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。開展好醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點(diǎn)工作，探索藥品追溯碼在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，加快構(gòu)建更多高效管用的大數(shù)據(jù)模型，推動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進(jìn)展。
（總臺(tái)央視記者張萍 鄭怡哲）