2021年5月1日，我國醫(yī)保領(lǐng)域首部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施，為醫(yī)保基金監(jiān)督管理提供了基本遵循和具體的法律措施。醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。湛江市醫(yī)療保障局自成立以來，高度重視醫(yī)保基金的使用監(jiān)督管理工作，始終將重拳打擊欺詐騙保行為作為醫(yī)保基金監(jiān)管工作的重中之重，對欺詐騙保行為“零容忍”，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，堅決查處、絕不姑息。
今年以來，湛江市醫(yī)療保障部門嚴(yán)格貫徹落實《條例》，繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，深度凈化醫(yī)保基金運行環(huán)境，會同公安、衛(wèi)健等部門深入開展打擊醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域“假病人、假病情、假票據(jù)”等“三假”惡性欺詐騙保行為，重拳出擊，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。在2021年全市打擊“三假”專項檢查中，發(fā)現(xiàn)遂溪城南醫(yī)院、遂溪漢平中醫(yī)醫(yī)院、吳川市博鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3家定點醫(yī)院涉嫌存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，湛江市醫(yī)療保障局遂組織執(zhí)法力量對上述3家醫(yī)院進(jìn)行了立案查處。
執(zhí)法人員通過現(xiàn)場調(diào)取相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)診療數(shù)據(jù)、查閱病案、詢問相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、核查藥品醫(yī)用耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)及收費清單、實地走訪就醫(yī)患者等方式，查實上述3家醫(yī)院存在假病情、假病歷、變造偽造醫(yī)療文書、掛床住院、過度治療、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違法違規(guī)行為。為嚴(yán)格醫(yī)保基金使用，進(jìn)一步震懾欺詐騙保行為，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、第八十八條，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、三十九條、四十條，湛江市醫(yī)療保障局于2022年2月28日對上述3家涉案醫(yī)療機構(gòu)作出行政處罰：遂溪城南醫(yī)院因存在掛床住院、假病情、變造偽造醫(yī)療文書、過度治療等違法違規(guī)行為，給予行政罰款187121.79元,同時責(zé)令退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金746730.76元，并暫停該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1年。遂溪漢平中醫(yī)醫(yī)院因存在低標(biāo)準(zhǔn)入院、假病情、假病歷、復(fù)制變造醫(yī)療文書、過度治療、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違法違規(guī)行為，給予行政罰款135676.26元,同時責(zé)令退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金679023.48元，并暫停該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1年。吳川市博鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因存在掛床住院、偽造病歷、違規(guī)收費、套餐式檢查等違法違規(guī)行為，給予行政罰款4646.25元，同時責(zé)令退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金104063.2元，并暫停該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個月。
打擊欺詐騙保行為是醫(yī)保部門義不容辭的責(zé)任，維護(hù)醫(yī)保基金安全關(guān)乎廣大參保人切身利益。希望各定點醫(yī)藥機構(gòu)要引以為戒，舉一反三，主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策及管理規(guī)定，堅決杜絕違法違規(guī)行為，自覺維護(hù)醫(yī)保基金安全。同時也希望廣大參保人和社會各界積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作，一旦發(fā)現(xiàn)欺詐騙取醫(yī)保基金相關(guān)線索，及時向醫(yī)保部門進(jìn)行舉報。對舉報線索經(jīng)核查屬實的，醫(yī)保部門將根據(jù)相關(guān)規(guī)定予以獎勵。湛江市欺詐騙保行為舉報電話：0759-3366930。