申  請(qǐng)  人  信  息

公

民

姓    名

身份證號(hào)碼

工作單位

通信地址

聯(lián)系電話

手機(jī)號(hào)碼

電子郵箱

郵政編碼

所   需  政  府  信  息  情  況

所需的政府信息

文件名稱

文號(hào)

或者其他特征描述:

所需政府信息的用途(單選,并提供自身特殊需要關(guān)聯(lián)性證明)

□自身生活特殊需要 　□自身生產(chǎn)特殊需要 　□自身科研特殊需要 

是否申請(qǐng)減免費(fèi)用（單選）(僅供公民申請(qǐng))

□申請(qǐng)(減免費(fèi)須提供證明)  □不

提供政府信息的指定方式(單選)

□紙質(zhì)文本  □電子郵件  □其他

獲取政府信息的方式(單選)

□郵寄   □傳真  □網(wǎng)上獲取　 □自行領(lǐng)取  □當(dāng)場(chǎng)查閱、抄錄

申請(qǐng)人簽名或

蓋章

申請(qǐng)時(shí)間

  年   月   日