身份證號(hào)碼

郵政編碼

通信地址

聯(lián)系電話

手機(jī)號(hào)碼

電子郵箱

法人

或者

其他

組織

單位名稱

組織代碼

營業(yè)執(zhí)照

法人代表

聯(lián)系人

聯(lián)系人電話

聯(lián)系人

電子郵箱

所

需

政

府

信

息

情

況

所需的政府信息

文件名稱

文號(hào)

或者其他特征描述：

所需政府信息用途

（單選，提交自身特殊需要關(guān)聯(lián)性證明）

□自身生活需要    □自身生產(chǎn)需要    

□自身科研需要    □查驗(yàn)自身信息

提供政府信息的指定方式

（單選）

□紙質(zhì)    □電子郵件    □其他

獲取政府信息的方式

（單選）

□郵寄   □傳真  □網(wǎng)上獲取   □自行領(lǐng)取

□當(dāng)場查閱、抄錄

申請人簽名或蓋章

申請時(shí)間

           年     月     日